Bula do produto

toxazol + trimetoprima)
EUROFARMA LABORATÓRIOS S/A
Bula para paciente
Suspensão
400 mg + 80 mg
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima)_suspensão_VP_V0_Rev01
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IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Subtrax
sulfametoxazol + trimetoprima
MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA
Agente quimioterápico com duplo mecanismo de ação e propriedades bactericidas. Antibacteriano para uso sistêmico.
APRESENTAÇÃO Suspensão de (5 mL) de 400 mg + 80 mg: Frasco com 100 mL.
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO A PARTIR DE 6 MESES
COMPOSIÇÃO
Cada 5 mL de suspensão contém:
sulfametoxazol ...................................................................................................400 mg
trimetoprima........................................................................................................80 mg
Excipientes: metilparabeno, propilparabeno, sacarina sódica, aroma de morango, aroma de tutti frutti, di-hidrochalcona
neoesperidina, simeticona, glicerol, edetato dissódico, polissorbato 80, sorbitol, celulose microcristalina +
carboximetilcelulose e água de osmose reversa.
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO?
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) é indicado para o tratamento de infecções causadas por microrganismos sensíveis
à associação dos medicamentos trimetoprima e sulfametoxazol, como certas infecções respiratórias, gastrintestinais, renais
e do trato urinário, genitais (feminino e masculino), da pele, entre outros tipos de infecções.
2. COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) é um quimioterápico (medicamento sintetizado em laboratório para combater
microrganismos ou a multiplicação desordenada de células), com propriedades bactericidas (capaz de matar bactérias) e
duplo mecanismo de ação.
Este medicamento contém dois compostos ativos (sulfametoxazol + trimetoprima), que agem sinergicamente (ação
conjunta, em que uma substância potencializa a outra), inibindo dois passos consecutivos da formação de uma substância
necessária aos microrganismos, que não conseguem mais se desenvolver.
A ação medicamentosa deste medicamento começa logo após a primeira dose. No entanto, os microrganismos não são
eliminados de imediato. Por isso, mesmo que alguns sintomas, como febre, dor, etc. desapareçam, é necessário continuar
o tratamento pelo período estabelecido pelo seu médico.
3. QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) não deve ser utilizado por pacientes com doença grave no fígado ou no rim.
Também está contraindicado a pacientes com alergia à sulfonamida ou à trimetoprima ou a qualquer um dos componentes
da formulação.
Este medicamento não deve ser utilizado em combinação com dofetilida (medicamento contra arritmias do coração) (vide
item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO? – Interações medicamentosas).
Este medicamento é contraindicado para prematuros e recém-nascidos durante as primeiras seis semanas de vida.
4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
Deve-se ter cuidados especiais com pacientes idosos e com problemas no rim e no fígado, nos quais há maior probabilidade
de ocorrer efeitos indesejáveis relacionados a dose ou a duração do tratamento. Em pacientes idosos ou com história de
deficiência de ácido fólico ou insuficiência renal, podem ocorrer alterações hematológicas (no sangue) indicativas de
deficiência de ácido fólico. Essas alterações são reversíveis administrando-se ácido folínico.
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Para diminuir esses efeitos, recomenda-se que a duração do tratamento seja a menor possível para o paciente idoso. Em
caso de comprometimento renal, a dose deve ser ajustada. Pacientes em uso prolongado devem fazer exames de sangue e
urina regularmente.
O tratamento deve ser descontinuado imediatamente caso você observe sinais de aparecimento de erupção cutânea ou
qualquer outra reação adversa grave.
Este medicamento deve ser administrado com cautela a pacientes com história de alergia grave e asma brônquica.
Infiltrados pulmonares (alterações nos pulmões identificadas em radiografias), tais como ocorrem em alveolite (inflamação
dos alvéolos, pequenos sacos aéreos que se enchem de ar durante a respiração) alérgica ou eosinofílica (por um tipo de
glóbulo branco), têm sido relatados. Esses podem se manifestar por meio de sintomas como tosse ou respiração ofegante.
Se tais sintomas aparecerem ou, inexplicavelmente, piorarem, o paciente deve ser reavaliado e a descontinuação da terapia
com Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) deve ser considerada.
Este medicamento não deve ser utilizado por pacientes com sérias alterações hematológicas (no sangue) nem por pacientes
portadores de deficiência de G6PD (desidrogenase de glicose-6-fosfato), a não ser em casos de absoluta necessidade e em
doses mínimas.
Como com todos os medicamentos que contêm sulfonamidas (como o sulfametoxazol), deve-se ter cautela com pacientes
com porfiria (doença que apresenta irregularidade no metabolismo da hemoglobina, pigmento responsável pela cor
vermelha do sangue) ou disfunção da tireoide.
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) pode aumentar a excreção urinária, particularmente em pacientes com edema
(retenção de líquidos) de origem cardíaca.
Pacientes com insuficiência renal grave (ou seja, com depuração da creatinina 15-30 mL/min) que estão recebendo
sulfametoxazol-trimetoprima devem ser monitorados quanto aos sinais e sintomas de toxicidade, tais como náuseas,
vômitos e hipercalemia (elevação do potássio no sangue).
Altas doses de TMP, como as usadas em pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii induzem progressivo, mas
reversível, aumento da concentração de potássio sérico em um número substancial de pacientes. Mesmo doses
recomendadas de TMP podem causar hipercalemia, quando administradas em pacientes com doenças subjacentes do
metabolismo do potássio, insuficiência renal ou que estejam recebendo drogas que provocam hipercalemia. É indicado
monitoramento rigoroso do potássio sérico nesses pacientes.
Gravidez e lactação: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.
Você deve informar ao seu médico caso ocorra gravidez durante o tratamento ou logo após o seu término.
Dois estudos sugeriram um aumento de 2 a 3,5 vezes do risco de aborto espontâneo em mulheres tratadas apenas com
trimetoprima e em combinação com sulfametoxazol durante o primeiro trimestre em comparação com nenhuma exposição
a antibióticos ou exposição a penicilinas.
Uma vez que os dois compostos deste medicamento (sulfametoxazol + trimetoprima) atravessam a barreira placentária,
eles podem vir a interferir no metabolismo humano do ácido fólico, devendo ser usado na gestação somente se o risco para
o feto for justificado pelo benefício para a gestante. Caso haja necessidade de uso, toda gestante ou mulheres que
pretendem engravidar devem receber concomitantemente 5 a 10 mg de ácido fólico diariamente durante o tratamento com
este medicamento. Deve-se evitar o uso deste medicamento no último trimestre de gestação, a não ser que não exista
nenhuma alternativa, devido ao risco do recém-nascido apresentar problemas neurológicos devido ao acúmulo de
bilirrubina no cérebro (kernicterus).
Os dois compostos deste medicamento (sulfametoxazol + trimetoprima) são excretados pelo leite, devendo-se levar em
consideração os riscos já citados acima. Informe ao seu médico se está amamentando. Este medicamento não deve ser
utilizado durante a amamentação, exceto sob orientação médica.
Até o momento, não há informações de que este medicamento possa causar doping. Em caso de dúvida, consulte seu
médico.
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Interações medicamentosas
Devido à possibilidade de interação medicamentosa, você deve ter cautela com o uso concomitante de Subtrax
(sulfametoxazol + trimetoprima) e os medicamentos ou substâncias descritos a seguir:
− Diuréticos (medicamentos que aumentam a quantidade de urina eliminada) e digoxina (medicamento para o coração);
− Medicamentos para doenças do sistema nervoso: depressores do sistema nervoso central, como, por exemplo,
antidepressivos e fenitoína;
− Medicamentos que contenham em sua fórmula: amantadina (medicamento antiviral e antiparkinsoniano), lamivudina
(antirretroviral utilizado em pacientes portadores de HIV), ou memantina (utilizado em doença de Alzheimer),
antidiabéticos orais, ciclosporina (usada em transplante, por exemplo), indometacina (usada em doenças
reumatológicas, por exemplo), metotrexato (usado em doenças reumatológicas, por exemplo), pirimetamina (usada em
infecções, como toxoplasmose, por exemplo) e varfarina (anticoagulante).
Há evidências de que a trimetoprima interage com a dofetilida, portanto, este medicamento não deve ser administrado em
combinação com esse fármaco.
A exposição sistêmica a medicamentos metabolizados pelas enzimas do fígado (citocromo P450 2C8) pode aumentar
quando administrado com trimetoprima (TMP) e sulfametoxazol (SMZ). Exemplos incluem paclitaxel (oncológico),
amiodarona (usado em arritmias cardíacas), dapsona (usado em doenças de pele), repaglinida, rosiglitazona e pioglitazona
(usados em diabetes).
Interações farmacodinâmicas e interações de mecanismo indefinido
A taxa de incidência e gravidade das reações adversas mielotóxicas e nefrotóxicas pode aumentar quando TMP-SMZ é
administrado concomitantemente com outros medicamentos mielossupressores ou associados à disfunção renal, como
análogos de nucleosídeos, tacrolimus, azatioprina ou mercaptopurina. Pacientes que recebem TMP-SMZ
concomitantemente com tais medicamentos devem ser monitorados quanto à toxicidade hematológica e/ou renal.
A administração em conjunto com a clozapina (usado em esquizofrenia), uma substância conhecida por ter um grande
potencial para causar agranulocitose (diminuição dos glóbulos brancos), deve ser evitada.
Devido aos efeitos poupadores de potássio de TMP e SMZ, cuidado deve ser tomado quando TMP e SMZ é administrado
com outros agentes que aumentam o potássio sérico, tais como inibidores da enzima conversora da angiotensina e
bloqueadores dos receptores da angiotensina, diuréticos poupadores de potássio, e prednisolona.
Interferência em exames de laboratório
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima), especialmente o componente TMP, pode interferir na dosagem do metotrexato
sérico, dependendo da técnica utilizada para medição do fármaco.
A presença de TMP e SMZ pode também interferir na dosagem de creatinina, ocasionando aumento de cerca de 10% nos
valores da faixa de normalidade.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.
5. ONDE, COMO E POR QUANTO TEMPO POSSO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?
Este medicamento deve ser conservado em temperatura ambiente (temperatura entre 15 ºC e 30 ºC). Proteger da luz e
umidade.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) suspensão apresenta aspecto homogêneo de cor creme a levemente amarelada,
com odor/sabor de frutal adocicado.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma
mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance de crianças.
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6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) deve ser administrado por via oral, pela manhã e à noite, de preferência após a
refeição, e com quantidade suficiente de líquido.
O frasco de suspensão deve ser agitado antes da administração.
A posologia deve ser orientada pelo seu médico, de acordo com a sua doença. No entanto, as doses usualmente
recomendadas para Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) são:
Crianças abaixo de 12 anos:
De 6 meses a 5 anos: 2,5 mL da suspensão a cada 12 horas.
De 6 a 12 anos: 5 mL da suspensão a cada 12 horas.
A posologia acima indicada corresponde, aproximadamente, a dose diária média de 6 mg de trimetoprima e 30 mg de
sulfametoxazol por kg de peso. Em infecções graves a dose recomendada pode ser aumentada em 50%.
Adultos e crianças a partir de 12 anos:
Dose habitual: 10 mL da suspensão a cada 12 horas.
Dose mínima e dose para tratamento prolongado (mais de 14 dias): 5 mL da suspensão a cada 12 horas.
Dose máxima (casos especialmente graves): 15 mL da suspensão a cada 12 horas.
Duração do tratamento: Em infecções agudas, este medicamento deve ser administrado por, pelo menos, cinco dias ou
até que o paciente esteja sem presença de sintomas por, pelo menos, dois dias. Se a melhora clínica não for evidente após
sete dias de tratamento, o paciente deve ser reavaliado.
Esquemas de tratamento especiais são recomendados em determinadas doenças e condições clínicas dos pacientes. O seu
médico saberá identificar essas situações e adotar o esquema de doses adequado.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não
interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
7. O QUE DEVO FAZER QUANDO EU ME ESQUECER DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
Se você se esquecer de tomar alguma das doses prescritas, espere até o horário da dose seguinte e retorne ao seu esquema
de tratamento habitual. Não tome uma dose dobrada para compensar a que você esqueceu.
Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.
8. QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE ME CAUSAR?
Nas doses recomendadas, Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) é geralmente bem tolerado. Os efeitos colaterais mais
comuns são erupções cutâneas e distúrbios gastrintestinais. Entretanto, efeitos colaterais adicionais já foram descritos em
frequência variável nos pacientes expostos à medicação. As categorias utilizadas como padrões de frequência (número de
eventos relatados/número de pacientes expostos à medicação) são as seguintes:
Muito comum ≥ 1/10; comum ≥ 1/100 e < 1/10; incomum ≥ 1/1.000 e < 1/100; raro ≥ 1/10.000 e < 1/1.000; e muito raro
< 1/10.000. Desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis).
Efeitos adversos relatados em pacientes tratados com trimetoprima + sulfametoxazol:
Distúrbios do sangue e sistema linfático
Raro: Leucopenia (redução dos glóbulos brancos do sangue), granulocitopenia, trombocitopenia, anemia (megaloblástica,
hemolítica/autoimune, aplástica) (falta de glóbulos vermelhos no sangue por falta de produção na medula óssea, por
destruição ou funcionamento inadequado das hemácias existentes).
Muito raro: Meta-hemoglobinemia (hemoglobina defeituosa), agranulocitose, pancitopenia (redução de todas as células
do sangue).
Distúrbios cardíacos
Muito raro: Miocardite (inflamação do músculo do coração) alérgica.
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Distúrbios congênitos (característica adquirida pelo bebê durante o período em que permaneceu em gestação) e
gravidez, puerpério (fase pós-parto), e condições perinatais (período entre as 22 semanas de gravidez e os 7 dias
completos após o nascimento).
Desconhecido: Aborto espontâneo.
Distúrbios do ouvido e labirinto
Muito raro: Zumbido, vertigem.
Distúrbios oculares
Muito raro: Uveíte (inflamação de uma das camadas do olho).
Desconhecido: Vasculite retiniana.
Distúrbios gastrintestinais
Comum: Náuseas, vômitos.
Incomum: Diarreia, enterocolite pseudomembranosa (um tipo de inflamação intestinal, geralmente provocada pela
multiplicação exagerada de alguns tipos de bactéria).
Raro: Glossite (inflamação na língua), estomatite (inflamação na mucosa da boca).
Desconhecido: Pancreatite aguda.
Distúrbios hepatobiliares
Comum: Transaminases elevadas.
Incomum: Bilirrubina elevada, hepatite.
Raro: Colestase (redução de eliminação da bile).
Muito raro: Necrose hepática.
Desconhecido: Síndrome do desaparecimento do ducto biliar.
Distúrbios do sistema imunológico
Muito raro: Reações alérgicas/hipersensibilidade (reações tipo alérgicas), como febre, angioedema, reações
anafilactoides (reações que lembram anafilaxia, porém com mecanismo diferente; podem cursar com inchaços, reações
cutâneas, coceira, dificuldade para respirar e dores abdominais), doença do soro (reação mais tardia, com febre, coceira,
dores nas articulações, e eventualmente, lesões renais).
Infecções e infestações
Incomum: Infecções fúngicas, como candidíase (às vezes chamada de “sapinho”).
Investigações
Desconhecido: Hipercalemia (elevação do potássio no sangue), hiponatremia (redução do sódio no sangue).
Distúrbios de nutrição e metabolismo
Raro: Hipoglicemia (redução da glicose no sangue).
Distúrbios do tecido conectivo e musculoesquelético
Muito raro: Rabdomiólise (necrose das células dos músculos).
Desconhecido: Artralgia (dores nas articulações), mialgia (dores musculares).
Distúrbios do sistema nervoso
Incomum: Convulsões (ataques em que a pessoa se debate).
Raro: Neuropatia (afecção dos nervos) (incluindo neurite periférica – inflamação dos pequenos ramos nervosos das
extremidades), parestesia (sensibilidade alterada de uma região do corpo, geralmente com formigamento ou dormência).
Muito raro: Ataxia (falta de coordenação de movimento), meningite asséptica (inflamação das meninges, revestimento
do cérebro, não provocada por germes)/sintomas como de meningite.
Desconhecido: Vasculite cerebral.
Transtornos psiquiátricos
Raro: Alucinações.
Distúrbios renais e urinários
Comum: Ureia elevada, creatinina sérica elevada.
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Incomum: Insuficiência renal.
Raro: Cristalúria (concentração aumentada de cristais na urina).
Muito raro: Nefrite intersticial (inflamação dos rins), aumento da diurese (quantidade de urina).
Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino
Muito raro: Infiltrações pulmonares (alterações nos pulmões identificadas em radiografias).
Desconhecido: Vasculite pulmonar.
Distúrbios de pele e do tecido subcutâneo
Comum: Erupção medicamentosa fixa, dermatite esfoliativa, erupção cutânea, exantema maculopapular, exantema
morbiliforme, eritema, prurido.
Incomum: Urticária.
Muito raro: Eritema multiforme, fotossensibilidade, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, erupção
cutânea com eosinofilia e sintomas sistêmicos, pustulose exantemática generalizada aguda (edema e vermelhidão na
pele com erupções purulentas e febre).
Distúrbios vasculares
Muito raro: Púrpura (lesões hemorrágicas, que aparecem na pele, e eventualmente, em outros órgãos, decorrentes de falta
de plaquetas), púrpura de Henoch-Schönlein.
Desconhecido: Vasculite, vasculite necrotizante, granulomatose com poliangeíte, poliarterite nodosa.
Descrição de eventos adversos selecionados: A maioria das alterações hematológicas observadas tem sido leve,
assintomática e reversível na retirada da terapia. Como com qualquer medicamento, reações alérgicas podem ocorrer em
pacientes com hipersensibilidade aos componentes do medicamento. As reações de pele mais comuns observadas com
este medicamento foram geralmente leves e rapidamente reversíveis após a retirada da medicação.
Infiltrações pulmonares relatadas no contexto da alveolite alérgica ou eosinofílica podem se manifestar através de sintomas
como tosse ou falta de ar (vide item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO? –
Advertências e Precauções).
Altas doses de TMP, como usado em pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, induzem a progressivo, mas
reversível, aumento de concentração sérica de potássio em um número substancial de pacientes. Mesmo em doses
recomendadas, TMP podem causar hipercalemia quando administradas a pacientes com doenças subjacentes de
metabolismo do potássio ou insuficiência renal, ou que estão recebendo medicamentos que induzem hipercalemia (vide
item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO? – Advertências e Precauções).
Foram notificados casos de hipoglicemia em pacientes não diabéticos tratados com SMZ-TMP, geralmente após alguns
dias de terapia (vide item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO? – Interações
Medicamentosas). Pacientes com deficiência de função renal, doença hepática ou desnutrição ou recebendo altas doses
de TMP-SMZ estão particularmente em risco.
Vários dos pacientes com pancreatite aguda tinham doenças graves, que incluem a AIDS (síndrome de imunodeficiência
adquirida).
Segurança de sulfametoxazol + trimetoprima em pacientes infectados pelo HIV: Os pacientes portadores de HIV têm
o espectro de possíveis eventos adversos similar ao espectro dos pacientes não infectados. Entretanto, alguns eventos
adversos podem ocorrer com frequência maior e com quadros clínicos diferenciados nesta população. Essas diferenças
relacionam-se aos seguintes sistemas:
Distúrbios do sangue e sistema linfático
Muito comum: Leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia.
Distúrbios gastrintestinais
Muito comum: Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia.
Distúrbios gerais e condições no local de administração
Muito comum: Febre (geralmente em conjunto com exantema maculopapular).
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Distúrbios hepatobiliares
Muito comum: Transaminases elevadas.
Investigações
Muito comum: Hipercalemia.
Incomum: Hiponatremia.
Distúrbios de nutrição e metabolismo
Incomum: Hipoglicemia.
Distúrbios de pele e do tecido subcutâneo
Muito comum: Exantema maculopapular, prurido.
Em ordem de frequência, foram encontrados efeitos gastrintestinais (náuseas, lesões na boca, diarreia), reações de pele e
zumbidos nos ouvidos, que desapareceram com a suspensão do tratamento. Alterações no exame de sangue também podem
surgir de forma leve e sem sintomas, desaparecendo com a suspensão do tratamento.
Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do
medicamento. Informe também a empresa através do seu serviço de atendimento.
9. O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A INDICADA DESTE
MEDICAMENTO?
Em caso de ingestão aguda (rápida e intensa) de doses excessivas, intencional ou acidentalmente, podem ocorrer os
seguintes sintomas: náuseas, vômito, diarreia, cefaleia, vertigens, tontura e distúrbios mentais e visuais. Nessa situação,
deve-se provocar vômito rapidamente, para eliminar a maior quantidade possível do medicamento ingerido. Em caso de
superdose crônica (ingestão de quantidade maior que a indicada, por longo período), podem ocorrer alterações no sangue.
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem
ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
DIZERES LEGAIS
M.S.: 1.0043.1282
Farm. Resp.Subst: Dra. Ivanete A. Dias Assi - CRF-SP 41.116
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.
Esta bula foi atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela ANVISA em 27/02/2019.
Fabricado por:
LABORATÓRIO FARMACÊUTICO ELOFAR LTDA.
Rua Tereza Cristina, 67 - Florianópolis - Santa Catarina
Registrado por:
EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A.
Av. Vereador José Diniz, 3.465 - São Paulo - SP
CNPJ: 61.190.096/0001-92
Indústria Brasileira
Histórico de Alterações da Bula
Dados da submissão eletrônica Dados da petição / notificação que altera bula Dados das alterações de bulas
Data do
expediente
N°
expediente
Assunto Data do
expediente
N°
expediente
Assunto Data da
aprovação
Itens de bula Versões
(VP/VPS)
Apresentações
relacionadas
Inclusão Inicial de
Texto de Bula -
RDC 60/12
- - - - - VP/VPS Suspensão 400 mg + 80
mg: Frasco com 100 mL
Subtrax(sulfametoxazol + trimetoprima)_comprimido_VP_V0_Rev01
1
Subtrax
(sulfametoxazol + trimetoprima)
EUROFARMA LABORATÓRIOS S/A
Bula para paciente
Comprimido
800 mg + 160 mg
Subtrax(sulfametoxazol + trimetoprima)_comprimido_VP_V0_Rev01
2
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Subtrax
sulfametoxazol + trimetoprima
MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA
Agente quimioterápico com duplo mecanismo de ação e propriedades bactericidas. Antibacteriano para uso sistêmico.
APRESENTAÇÃO
Comprimido 800 mg + 160 mg: Embalagem com 10 comprimidos
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO A PARTIR DE 12 ANOS DE IDADE
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido de 800 mg + 160 mg contém:
sulfametoxazol .........................................................................................................................800 mg
trimetoprima .............................................................................................................................160 mg
Excipientes: povidona, silicato de magnésio, estearato de magnésio, amidoglicolato de sódio e amido.
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO?
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) é indicado para o tratamento de infecções causadas por microrganismos sensíveis
à associação dos medicamentos trimetoprima e sulfametoxazol, como certas infecções respiratórias, gastrintestinais, renais
e do trato urinário, genitais (homens e mulheres), infecções da pele, entre outros tipos de infecções.
2. COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) é um quimioterápico (medicamento sintetizado em laboratório para combater
microrganismos ou a multiplicação desordenada de células), com propriedades bactericidas (capaz de matar bactérias) e
duplo mecanismo de ação. Este medicamento contém dois compostos ativos (sulfametoxazol + trimetoprima), que agem
sinergicamente (ação conjunta, em que uma substância potencializa a outra), inibindo dois passos consecutivos da
formação de uma substância necessária aos microrganismos, que não conseguem mais se desenvolver.
A ação medicamentosa deste medicamento começa logo após a primeira dose. No entanto, os microrganismos não são
eliminados de imediato. Por isso, mesmo que alguns sintomas, como febre, dor, etc. desapareçam, é necessário continuar
o tratamento pelo período estabelecido pelo seu médico.
3. QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) não deve ser utilizado por pacientes com doença grave no fígado e no rim.
Também está contraindicado a pacientes com alergia à sulfonamida, à trimetoprima ou a qualquer um dos componentes
da formulação.
Este medicamento não deve ser utilizado em combinação com dofetilida (medicamento contra arritmias do coração) (vide
item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO? – Interações medicamentosas).
4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
Deve-se ter cuidados especiais com pacientes idosos e com problemas no rim e no fígado, nos quais há maior probabilidade
de ocorrer efeitos indesejáveis relacionados à dose ou à duração do tratamento.
Em pacientes idosos ou com história de deficiência de ácido fólico ou insuficiência renal, podem ocorrer alterações
hematológicas (no sangue) indicativas de deficiência de ácido fólico. Essas alterações são reversíveis administrando-se
ácido folínico.
Para diminuir esses efeitos, recomenda-se que a duração do tratamento seja a menor possível para o paciente idoso. Em
caso de comprometimento renal, a dose deve ser ajustada. Pacientes em uso prolongado devem fazer exames de sangue e
urina regularmente.
O tratamento deve ser descontinuado imediatamente caso você observe sinais de aparecimento de erupção cutânea ou
qualquer outra reação adversa grave.
Este medicamento deve ser administrado com cautela em pacientes com história de alergia grave e asma brônquica.
Subtrax(sulfametoxazol + trimetoprima)_comprimido_VP_V0_Rev01
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Infiltrados pulmonares (alterações nos pulmões identificadas em radiografias), tais como ocorrem em alveolite (inflamação
dos alvéolos, pequenos sacos aéreos que se enchem de ar durante a respiração) alérgica ou eosinofílica (por um tipo de
glóbulo branco), têm sido relatados. Esses podem se manifestar por meio de sintomas como tosse ou respiração ofegante.
Se tais sintomas aparecerem ou, inexplicavelmente, piorarem, o paciente deve ser reavaliado e a descontinuação da terapia
com Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) deve ser considerada.
Este medicamento não deve ser utilizado por pacientes com sérias alterações hematológicas (no sangue) nem por pacientes
portadores de deficiência de G6PD (desidrogenase de glicose-6-fosfato), a não ser em casos de absoluta necessidade, e em
doses mínimas.
Como com todos os medicamentos que contêm sulfonamidas (como o sulfametoxazol), deve-se ter cautela com pacientes
com porfiria (doença que apresenta irregularidade no metabolismo da hemoglobina, pigmento responsável pela cor
vermelha do sangue) ou disfunção da tireoide.
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) pode aumentar a excreção urinária, particularmente em pacientes com edema
(retenção de líquidos) de origem cardíaca.
Pacientes com insuficiência renal grave (ou seja, com depuração da creatinina 15-30 mL/min) que estão recebendo
sulfametoxazol-trimetoprima devem ser monitorados quanto aos sinais e sintomas de toxicidade, tais como náuseas,
vômitos e hipercalemia (elevação do potássio no sangue).
Altas doses de TMP, como as usadas em pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, induzem a um progressivo,
mas reversível, aumento da concentração de potássio sérico em um número substancial de pacientes. Mesmo doses
recomendadas de TMP podem causar hipercalemia, quando administradas em pacientes com doenças subjacentes do
metabolismo do potássio, insuficiência renal ou que estejam recebendo drogas que provocam hipercalemia. É indicado
monitoramento rigoroso do potássio sérico nesses pacientes.
Gravidez e lactação: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.
Você deve informar ao seu médico caso ocorra gravidez durante o tratamento ou logo após o seu término.
Dois estudos sugeriram um aumento de 2 a 3,5 vezes do risco de aborto espontâneo em mulheres tratadas apenas com
trimetoprima e em combinação com sulfametoxazol durante o primeiro trimestre em comparação com nenhuma exposição
a antibióticos ou exposição a penicilinas.
Uma vez que os dois compostos deste medicamento (sulfametoxazol + trimetoprima) atravessam a barreira placentária,
eles podem vir a interferir no metabolismo do ácido fólico do feto, devendo ser usado na gestação somente se o risco para
o feto for justificado pelo benefício para a gestante. Caso haja necessidade de uso, todas as gestantes, ou mulheres que
pretendem engravidar, devem receber concomitantemente 5 a 10 mg de ácido fólico diariamente durante o tratamento com
sulfametoxazol + trimetoprima. Deve-se evitar o uso deste medicamento no último trimestre de gestação, a não ser que
não exista nenhuma alternativa, devido ao risco do recém-nascido apresentar problemas neurológicos devido ao acúmulo
de bilirrubina no cérebro (kernicterus).
Os dois compostos deste medicamento (sulfametoxazol + trimetoprima) são excretados pelo leite, devendo-se levar em
consideração os riscos já citados acima. Informe ao seu médico se está amamentando. Este medicamento não deve ser
utilizado durante a amamentação, exceto sob orientação médica.
Até o momento, não há informações de que este medicamento Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) possa causar
doping. Em caso de dúvida, consulte o seu médico.
Interações medicamentosas: Devido à possibilidade de interação medicamentosa, você deve ter cautela com o uso
concomitante de Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) e os medicamentos ou substâncias descritas a seguir:
− Diuréticos (medicamentos que aumentam a quantidade de urina eliminada) e digoxina (medicamento para o
coração);
− Medicamentos para doenças do sistema nervoso: depressores do sistema nervoso central, como, por exemplo,
antidepressivos e fenitoína;
− Medicamentos que contenham em sua fórmula: amantadina (medicamento antiviral e antiparkinsoniano),
lamivudina (antirretroviral utilizado em pacientes portadores de HIV), ou memantina (utilizado em doença de
Alzheimer), antidiabéticos orais, ciclosporina (usada em transplante, por exemplo), indometacina (usada em
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doenças reumatológicas, por exemplo), metotrexato (usado em doenças reumatológicas, por exemplo),
pirimetamina (usada em infecções, como toxoplasmose, por exemplo) e varfarina (anticoagulante).
Há evidências de que a trimetoprima interage com a dofetilida, portanto, este medicamento não deve ser administrado em
combinação com esse fármaco.
A exposição sistêmica a medicamentos metabolizados pelas enzimas do fígado (citocromo P450 2C8) pode aumentar
quando administrado com trimetoprima (TMP) e sulfametoxazol (SMZ). Exemplos incluem paclitaxel (oncológico),
amiodarona (usada em arritmias cardíacas), dapsona (usada em doenças de pele), repaglinida, rosiglitazona e pioglitazona
(usados em diabetes).
Interações farmacodinâmicas e interações de mecanismo indefinido
A taxa de incidência e gravidade das reações adversas mielotóxicas e nefrotóxicas pode aumentar quando TMP-SMZ é
administrado concomitantemente com outros medicamentos mielossupressores ou associados à disfunção renal, como
análogos de nucleosídeos, tacrolimus, azatioprina ou mercaptopurina. Pacientes que recebem TMP-SMZ
concomitantemente com tais medicamentos, devem ser monitorados quanto à toxicidade hematológica e/ou renal.
A administração em conjunto com a clozapina (usada em esquizofrenia), uma substância conhecida por ter grande
potencial para causar agranulocitose (diminuição dos glóbulos brancos), deve ser evitada.
Devido aos efeitos poupadores de potássio de TMP-SMZ, cuidado deve ser tomado quando TMP-SMZ é administrado
com outros agentes que aumentam o potássio sérico, tais como inibidores da enzima conversora da angiotensina e
bloqueadores dos receptores da angiotensina, diuréticos poupadores de potássio e prednisolona.
Interferência em exames de laboratório: Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima), especialmente o componente TMP,
pode interferir na dosagem do metotrexato sérico, dependendo da técnica utilizada para medição do fármaco.
A presença de TMP e SMZ pode também interferir na dosagem de creatinina, ocasionando aumento de cerca de 10% nos
valores da faixa de normalidade.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.
5. ONDE, COMO E POR QUANTO TEMPO POSSO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?
Este medicamento deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15º C e 30º C). Proteger da luz e umidade.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) 800 mg + 160 mg comprimido apresenta formato oblongo, liso e de cor branca.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma
mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) deve ser administrado por via oral, pela manhã e à noite, de preferência após
uma refeição e com quantidade suficiente de líquido.
A posologia deve ser orientada pelo seu médico, de acordo com a sua doença. No entanto, as doses usualmente
recomendadas para Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) são:
Adultos e crianças a partir de 12 anos:
Dose habitual: 1 comprimido de Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) 800 mg + 160 mg a cada 12 horas.
Dose mínima e dose para tratamento prolongado (mais de 14 dias): ½ comprimido de Subtrax (sulfametoxazol +
trimetoprima) 800 mg + 160 mg a cada 12 horas.
Dose máxima (casos especialmente graves): 1 e 1/2 comprimido de Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) 800 mg +
160 mg a cada 12 horas.
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Duração do tratamento: Em infecções agudas, este medicamento deve ser administrado por, pelo menos, cinco dias ou
até que o paciente esteja sem a presença de sintomas por, pelo menos, dois dias. Se a melhora clínica não for evidente após
sete dias de tratamento, o paciente deve ser reavaliado.
Esquemas de tratamento especiais podem ser recomendados em determinadas doenças e condições clínicas dos pacientes.
O seu médico saberá identificar essas situações e adotar o esquema de doses adequado.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não
interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
7. O QUE DEVO FAZER QUANDO EU ME ESQUECER DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
Se você se esquecer de tomar alguma das doses prescritas, espere até o horário da dose seguinte e retorne ao seu esquema
de tratamento habitual. Não tome uma dose dobrada para compensar a que você esqueceu.
Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico, ou de seu médico ou cirurgião-dentista.
8. QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE ME CAUSAR?
Nas doses recomendadas, Subtrax (sulfametoxazol + trimetoprima) é geralmente bem tolerado. Os efeitos colaterais mais
comuns são erupções cutâneas e distúrbios gastrintestinais.
Entretanto, efeitos colaterais adicionais já foram descritos em frequência variável em pacientes expostos à medicação. As
categorias utilizadas como padrões de frequência (número de eventos relatados/número de pacientes expostos à
medicação) são as seguintes:
Muito comum ≥ 1/10; comum ≥ 1/100 e < 1/10; incomum ≥ 1/1.000 e < 1/100; raro ≥ 1/10.000 e < 1/1.000; e muito raro
< 1/10.000. Desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis).
Efeitos adversos relatados em pacientes tratados com trimetoprima + sulfametoxazol
Distúrbios do sangue e sistema linfático
Raro: Leucopenia (redução dos glóbulos brancos do sangue), granulocitopenia, trombocitopenia, anemia (megaloblástica,
hemolítica/autoimune, aplástica) (falta de glóbulos vermelhos no sangue por falta de produção na medula óssea, por
destruição ou funcionamento inadequado das hemácias existentes).
Muito raro: Meta-hemoglobinemia (hemoglobina defeituosa), agranulocitose, pancitopenia (redução de todas as células
do sangue).
Distúrbios cardíacos
Muito raro: Miocardite (inflamação do músculo do coração) alérgica.
Distúrbios congênitos (característica adquirida pelo bebê durante o período em que permaneceu em gestação) e
gravidez, puerpério (fase pós-parto), e condições perinatais (período entre as 22 semanas de gravidez e os 7 dias
completos após o nascimento).
Desconhecido: Aborto espontâneo.
Distúrbios do ouvido e labirinto
Muito raro: Zumbido, vertigem.
Distúrbios oculares
Muito raro: Uveíte (inflamação de uma das camadas do olho).
Desconhecido: Vasculite retiniana.
Distúrbios gastrintestinais
Comum: Náuseas, vômitos.
Incomum: Diarreia, enterocolite pseudomembranosa (um tipo de inflamação intestinal, geralmente provocada pela
multiplicação exagerada de alguns tipos de bactéria).
Raro: Glossite (inflamação na língua), estomatite (inflamação na mucosa da boca).
Desconhecido: Pancreatite aguda.
Distúrbios hepatobiliares
Comum: Transaminases elevadas.
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Incomum: Bilirrubina elevada, hepatite.
Raro: Colestase (redução de eliminação da bile).
Muito raro: Necrose hepática.
Desconhecido: Síndrome do desaparecimento do ducto biliar.
Distúrbios do sistema imunológico
Muito raro: Reações alérgicas/hipersensibilidade (reações tipo alérgicas), como febre, angioedema, reações
anafilactoides (reações que lembram anafilaxia, porém com mecanismo diferente; podem cursar com inchaços, reações
cutâneas, coceira, dificuldade para respirar e dores abdominais), doença do soro (reação mais tardia, com febre, coceira,
dores nas articulações, e eventualmente, lesões renais).
Infecções e infestações
Incomum: Infecções fúngicas, como candidíase (às vezes chamada de “sapinho”).
Investigações
Desconhecido: Hipercalemia (elevação do potássio no sangue), hiponatremia (redução do sódio no sangue).
Distúrbios de nutrição e metabolismo
Raro: Hipoglicemia (redução da glicose no sangue).
Distúrbios do tecido conectivo e musculoesquelético
Muito raro: Rabdomiólise (necrose das células dos músculos).
Desconhecido: Artralgia (dores nas articulações), mialgia (dores musculares).
Distúrbios do sistema nervoso
Incomum: Convulsões (ataques em que a pessoa se debate).
Raro: Neuropatia (afecção dos nervos) (incluindo neurite periférica – inflamação dos pequenos ramos nervosos das
extremidades), parestesia (sensibilidade alterada de uma região do corpo, geralmente com formigamento ou dormência).
Muito raro: Ataxia (falta de coordenação de movimento), meningite asséptica (inflamação das meninges, revestimento
do cérebro, não provocada por germes) / sintomas como de meningite.
Desconhecido: Vasculite cerebral.
Transtornos psiquiátricos
Raro: Alucinações.
Distúrbios renais e urinários
Comum: Ureia elevada, creatinina sérica elevada.
Incomum: Insuficiência renal.
Raro: Cristalúria (concentração aumentada de cristais na urina).
Muito raro: Nefrite intersticial (inflamação dos rins), aumento da diurese (quantidade de urina).
Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino
Muito raro: Infiltrações pulmonares (alterações nos pulmões identificadas em radiografias).
Desconhecido: Vasculite pulmonar.
Distúrbios de pele e do tecido subcutâneo
Comum: Erupção medicamentosa fixa, dermatite esfoliativa, erupção cutânea, exantema maculopapular, exantema
morbiliforme, eritema, prurido.
Incomum: Urticária.
Muito raro: Eritema multiforme, fotossensibilidade, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, erupção
cutânea com eosinofilia e sintomas sistêmicos, pustulose exantemática generalizada aguda (edema e vermelhidão na
pele com erupções purulentas e febre).
Distúrbios vasculares
Muito raro: Púrpura (lesões hemorrágicas, que aparecem na pele, e eventualmente, em outros órgãos, decorrentes de falta
de plaquetas), púrpura de Henoch-Schönlein.
Desconhecido: Vasculite, vasculite necrotizante, granulomatose com poliangeíte, poliarterite nodosa.
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Descrição de eventos adversos selecionados: A maioria das alterações hematológicas observadas tem sido leve,
assintomática e reversível na retirada da terapia. Como com qualquer medicamento, reações alérgicas podem ocorrer em
pacientes com hipersensibilidade aos componentes do medicamento. As reações de pele mais comuns observadas com
sulfametoxazol + trimetoprima foram geralmente leves e rapidamente reversíveis após a retirada da medicação.
Infiltrações pulmonares relatadas no contexto da alveolite alérgica ou eosinofílica podem se manifestar através de sintomas
como tosse ou falta de ar (vide item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO? –
Advertências e Precauções).
Altas doses de TMP, como usado em pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, induzem a um progressivo,
mas reversível, aumento de concentração sérica de potássio em um número substancial de pacientes. Mesmo em doses
recomendadas, TMP pode causar hipercalemia quando administradas a pacientes com doenças subjacentes de metabolismo
do potássio ou insuficiência renal, ou que estão recebendo medicamentos que induzem hipercalemia. Foram notificados
casos de hipoglicemia em pacientes não diabéticos tratados com SMZ-TMP, geralmente após alguns dias de terapia (vide
item 4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO? – Interações Medicamentosas).
Pacientes com deficiência de função renal, doença hepática ou desnutrição ou recebendo altas doses de TMP-SMZ estão
particularmente em risco. Vários dos pacientes com pancreatite aguda tinham doenças graves, que incluem a AIDS
(síndrome de imunodeficiência adquirida).
Segurança de sulfametoxazol + trimetoprima em pacientes infectados pelo HIV: Os pacientes portadores de HIV têm
o espectro de possíveis eventos adversos similar ao espectro dos pacientes não infectados. Entretanto, alguns eventos
adversos podem ocorrer com frequência maior e com quadros clínicos diferenciados nessa população.
Essas diferenças relacionam-se aos seguintes sistemas:
Distúrbios do sangue e sistema linfático
Muito comum: Leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia.
Distúrbios gastrintestinais
Muito comum: Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia.
Distúrbios gerais e condições do local de administração
Muito comum: Febre (geralmente em conjunto com exantema maculopapular).
Distúrbios hepatobiliares
Muito comum: Transaminases elevadas.
Investigações
Muito comum: Hipercalemia.
Incomum: Hiponatremia.
Distúrbios de nutrição e metabolismo
Incomum: Hipoglicemia.
Distúrbios de pele e do tecido subcutâneo
Muito comum: Exantema maculopapular, prurido.
Em ordem de frequência, foram encontrados efeitos gastrintestinais (náuseas, lesões na boca, diarreia), reações de pele e
zumbidos nos ouvidos, que desapareceram com a suspensão do tratamento. Alterações no exame de sangue também podem
surgir de forma leve e sem sintomas, desaparecendo com a suspensão do tratamento.
Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do
medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.
9. O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A INDICADA DESTE
MEDICAMENTO?
Em caso de ingestão aguda (rápida e intensa) de doses excessivas, intencional ou acidentalmente, podem ocorrer os
seguintes sintomas: náuseas, vômito, diarreia, cefaleia, vertigens, tontura e distúrbios mentais e visuais. Nesta situação,
deve-se provocar o vômito o mais rapidamente, para eliminar a maior quantidade possível do medicamento ingerido.
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Em caso de superdose crônica (ingestão de quantidade maior que a indicada, por longo período), podem ocorrer alterações
no sangue.
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem
ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
DIZERES LEGAIS
M.S.: 1.0043.1282
Farm. Resp.Subst: Dra. Ivanete A. Dias Assi - CRF-SP 41.116
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.
Esta bula foi atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela ANVISA em 27/02/2019.
Fabricado por:
LABORATÓRIO FARMACÊUTICO ELOFAR LTDA.
Rua Tereza Cristina, 67 - Florianópolis - Santa Catarina
Registrado por:
EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A.
Av. Vereador José Diniz, 3.465 - São Paulo - SP
CNPJ: 61.190.096/0001-92
Indústria Brasileira
Histórico de Alterações da Bula

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