Bula do produto

Indicação
- Coagulação intravascular disseminada.
- Tromboembolismo pulmonar e profilatico.
- Trombose venosa.
- Coagulação intravascular disseminada.
- Tromboembolismo pulmonar e profilatico.
- Trombose venosa.
- Coagulação intravascular disseminada.
- Tromboembolismo pulmonar e profilatico.
- Trombose venosa.

Contraindicação
- Durante a Gravidez e Amamentação
- Não utilizar este produto para pacientes com alterações no sangue, coagulopatia grave, problemas hepático ou renais grave, endocardite bacteriana, hipertensão arterial grave.
- Durante a Gravidez e Amamentação
- Não utilizar este produto para pacientes com alterações no sangue, coagulopatia grave, problemas hepático ou renais grave, endocardite bacteriana, hipertensão arterial grave.

Como usar
Uso Injetável

Atenção: As doses e os intervalos entre elas são estabelecidos pelas provas de coagulação.

Adultos

- Profilaxia do embolismo: 5000 UI, via subcutânea 2 hs antes da cirurgia e a seguir a cada 12 hs, por aproximadamente 7 dias.

- Coagulação intravascular: 50 a 100 UI por Kg de peso corporal, via Intravenosa, a cada 4 hs.

Crianças

- Coagulação intravascular disseminada: 25 a 50 UI por Kg de peso corporal, VI, a cada 4 hs.

Precauções
Não administrar enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento) por via intramuscular.

Hemorragia
Assim como com outros anticoagulantes, pode ocorrer sangramento em qualquer local. Se ocorrer sangramento, a origem da hemorragia deve ser investigada e tratamento apropriado deve ser instituído.

Enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento), assim como qualquer outra terapia anticoagulante, deve ser utilizado com cautela em condições com alto risco de hemorragia, tais como:

- Alterações na hemostasia;
- Histórico de úlcera péptica;
- Acidente vascular cerebral isquêmico recente;
- Hipertensão arterial severa não controlada;
- Retinopatia diabética;
- Neurocirurgia ou cirurgia oftálmica recente;
- Uso concomitante de medicamentos que afetem a hemostasia.
Monitoramento da contagem plaquetária
O risco de trombocitopenia induzida por heparina (reação mediada por anticorpos) também existe com heparinas de baixo peso molecular. Pode ocorrer trombocitopenia, geralmente entre o 5º e 21º dia após o início do tratamento com Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento). Portanto, recomenda-se a realização de contagem plaquetária antes do início e regularmente durante o tratamento. Na prática, em caso de confirmação de diminuição significativa da contagem plaquetária (30 a 50% do valor inicial), o tratamento com Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) deve ser imediatamente interrompido e substituído por outra terapia.

Advertências Gerais
As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) não devem ser intercambiáveis, pois existem diferenças entre elas quanto ao processo de fabricação, peso molecular, atividade anti-Xa específica, unidade e dosagem. Isto ocasiona diferenças em suas atividades farmacocinéticas e biológicas associadas (por exemplo, a atividade antitrombina e a interação plaquetária). Portanto, é necessário obedecer às instruções de uso de cada medicamento.

Anestesia espinhal/peridural
Foram relatados casos de hematoma neuroaxial com o uso concomitante de enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento) e anestesia espinhal/peridural, resultando em paralisia prolongada ou permanente. Estes eventos são raros com a administração de doses iguais ou inferiores a 40 mg/dia de enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento). O risco destes eventos pode ser aumentado com administração de doses maiores de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento), uso de cateter epidural no pós-operatório ou em caso de administração concomitante de medicamentos que alteram a hemostasia, tais como anti-inflamatórios não esteroidais. O risco parece também ser aumentado por traumatismo ou punções espinhais repetidas ou em pacientes com histórico de cirurgia ou deformidade espinhal.

Para reduzir o risco potencial de sangramento associado ao uso concomitante de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) e anestesia/analgesia peridural ou espinhal, deve-se considerar o perfil farmacocinético do fármaco. A introdução e remoção do cateter devem ser realizadas quando o efeito anticoagulante de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) estiver baixo, no entanto, o momento exato para chegar a um efeito anticoagulante suficientemente baixo em cada paciente não é conhecido.

A introdução ou remoção do cateter deve ser postergada por pelo menos 12 horas após a administração de doses baixas de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) (20 mg uma vez ao dia, 30 mg uma ou duas vezes ao dia, ou 40 mg uma vez ao dia) e, pelo menos, 24 horas após a administração de doses mais elevadas de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) (0,75 mg/kg, duas vezes ao dia, 1 mg/kg duas vezes ao dia, ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia). Níveis de anti-Xa ainda são detectáveis neste momento, e estes atrasos não são garantia de que um hematoma neuroaxial (espinhal) será evitado. Pacientes recebendo a dose de 0,75 mg/kg duas vezes ao dia, ou a dose de 1 mg/kg duas vezes ao dia não devem receber a segunda dose de enoxaparina no regime de duas vezes ao dia para permitir um atraso maior antes da colocação ou remoção do cateter. Da mesma forma, apesar de uma recomendação específica para o intervalo da dose subsequente de enoxaparina após a remoção do cateter não poder ser feita, considerar adiar esta dose seguinte por pelo menos quatro horas, com base numa avaliação do risco-benefício considerando tanto o risco de trombose como o risco de sangramento no contexto do procedimento e fatores de risco do paciente. Para pacientes com clearance de creatinina < 30mL/minuto, são necessárias considerações adicionais porque a eliminação de enoxaparina é mais prolongada; considerar a duplicação do tempo de remoção de um cateter, pelo menos, 24 horas para a menor dose prescrita de enoxaparina (30 mg uma vez ao dia) e, pelo menos, 48 horas para a dose mais elevada (1mg/kg/dia).

Caso o médico decida administrar anticoagulantes durante o uso de anestesia peridural/espinhal ou punção lombar, deve-se empregar o monitoramento frequente para detectar qualquer sinal ou sintoma de lesão neurológica, tais como, dor na linha média da região dorsal, deficiências sensoriais e motoras (entorpecimento ou fraqueza dos membros inferiores), alterações intestinais e/ou urinárias. Os pacientes devem ser instruídos a informar imediatamente a seu médico caso apresentem qualquer sintoma ou sinal descrito acima. Em caso de suspeita de sinais ou sintomas de hematoma neuroaxial, devem ser efetuados o diagnóstico e tratamento, incluindo descompressão da medula espinhal, com urgência.

Trombocitopenia induzida pela heparina
A utilização de enoxaparina sódica em pacientes com história de HIT mediada por imunidade nos últimos 100 dias ou na presença de anticorpos circulantes está contraindicada. Os anticorpos circulantes podem persistir vários anos.

A enoxaparina sódica deve ser usada com extrema cautela em pacientes com história (mais de 100 dias) de trombocitopenia induzida por heparina sem anticorpos circulantes. A decisão de utilizar enoxaparina sódica neste caso, deve ser feita apenas após uma cuidadosa avaliação do risco benefício e após terem sido considerados tratamentos alternativos sem heparina.

Procedimentos de revascularização coronariana percutânea
Para minimizar o risco de sangramento após a instrumentação vascular durante o tratamento da angina instável, infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST e infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, devem-se respeitar precisamente os intervalos entre as doses recomendadas de enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento). É importante estabelecer a hemostasia no local da punção após a intervenção coronariana percutânea. Caso tenha sido utilizado um dispositivo de fechamento, a bainha de acesso vascular pode ser removida imediatamente. Caso tenha sido utilizado um método de compressão manual, a bainha deve ser removida 6 horas após a última administração intravenosa ou subcutânea de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento). Se o tratamento com Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) continuar, a próxima dose programada não deve ser administrada antes de 6 a 8 horas após a remoção da bainha. Deve-se ter atenção especial ao local do procedimento para detecção de sinais de sangramento ou formação de hematoma.

Gravidez e lactação
Estudos em animais não demonstraram qualquer evidência de fetotoxicidade ou teratogenicidade. Em ratas prenhes, a passagem de 35 S-enoxaparina sódica através da placenta para o feto é mínima.

Em humanos, não existe evidência da passagem da enoxaparina sódica através da placenta durante o segundo trimestre da gravidez. Ainda não existem informações disponíveis a este respeito durante o primeiro e terceiro trimestres da gravidez.

Como não foram realizados estudos adequados e bem controlados em gestantes, e uma vez que os estudos realizados em animais nem sempre são bons indicativos da resposta humana, deve-se utilizar Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) durante a gravidez somente se o médico considerar como estritamente necessário.

Categoria de risco na gravidez: B.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Em ratas lactantes, a concentração de 35 S-enoxaparina sódica ou de seus metabólitos marcados no leite é muito baixa. Não se sabe se a enoxaparina sódica inalterada é excretada no leite humano. A absorção oral da enoxaparina sódica é improvável, porém, como precaução, não se deve amamentar durante o tratamento com Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento).

Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas
Não foram realizados estudos adequados para avaliar a utilização de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) na tromboprofilaxia em gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas. Em um estudo clínico em gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas, administrou-se enoxaparina (1 mg/kg duas vezes ao dia) para redução do risco de tromboembolismo, 2 de 8 gestantes desenvolveram coágulos resultando em bloqueio da válvula, levando a óbitos materno e fetal. Houve relatos isolados pós-comercialização de trombose da valva em gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas enquanto eram medicadas com enoxaparina para tromboprofilaxia.

Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas podem apresentar maior risco de tromboembolismo.

Populações especiais
Pacientes idosos
Não foi observado aumento na tendência de hemorragia em idosos com doses profiláticas.

Porém, pacientes idosos (especialmente pacientes com idade igual ou maior a 80 anos) podem ter um aumento no risco de complicações hemorrágicas com doses terapêuticas. Portanto, aconselha-se um monitoramento clínico cuidadoso.

Pacientes idosos podem apresentar retardo na eliminação da enoxaparina sódica.

Crianças
A segurança e eficácia de enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento) em crianças ainda não foram estabelecidas.

Próteses mecânicas valvulares cardíacas
O uso de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) não foi adequadamente estudado para casos de tromboprofilaxia em pacientes com próteses mecânicas valvulares cardíacas. Foram relatados casos isolados de trombose com próteses valvulares cardíacas em pacientes com próteses mecânicas valvulares cardíacas que receberam enoxaparina para tromboprofilaxia. A avaliação destes casos é limitada devido aos fatores causais serem confusos, incluindo doenças anteriores e dados clínicos insuficientes. Alguns destes casos ocorreram em gestantes nas quais a trombose resultou em óbitos materno e fetal. Gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas podem apresentar maior risco para tromboembolismo.

Insuficiência renal
Em pacientes com insuficiência renal, existe aumento da exposição ao Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento), aumentando também o risco de hemorragia. Como a exposição ao Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) aumenta significativamente em pacientes com insuficiência renal severa (clearance de creatinina < 30 mL/min), o ajuste posológico é recomendado para dosagens terapêuticas e profiláticas. Embora não seja recomendado ajuste posológico empacientes com insuficiência renal moderada (clearance de creatinina 30-50 mL/min) e leve (clearance de creatinina 50-80 mL/min), é aconselhável realizar um monitoramento clínico cuidadoso.

Peso baixo
Um aumento na exposição ao Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) em doses profiláticas (não ajustadas ao peso) tem sido observado em mulheres e homens com baixo peso (< 45 kg e < 57 kg, respectivamente), que pode resultar em maior risco de hemorragia. Portanto, é aconselhável realizar um monitoramento clínico cuidadoso nestes pacientes.

Pacientes obesos
Pacientes obesos apresentam risco aumentado de tromboembolismo. A segurança e a eficácia de doses profiláticas em pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) não foram totalmente determinadas e não há consenso para ajuste de dose. Estes pacientes devem ser observados cuidadosamente quanto aos sinais e sintomas de tromboembolismo.

Alterações na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
A utilização de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento) não afeta a habilidade de dirigir ou operar máquinas.

Reações Adversas
A enoxaparina foi avaliada em mais de 15000 pacientes que receberam enoxaparina em estudos clínicos. Estes estudos incluíram 1776 pacientes para profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) seguida de cirurgia ortopédica ou abdominal em pacientes com risco de complicações tromboembólicas, 1169 para profilaxia de TVP em pacientes intensamente doentes com mobilidade severamente restrita, 559 para tratamento de TVP com ou sem embolismo pulmonar, 1578 para tratamento de angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST e 10176 para tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST.

O regime de enoxaparina sódica administrada durante estes estudos clínicos varia dependendo da indicação. A dose de enoxaparina sódica foi de 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia para profilaxia de TVP seguida de cirurgia ou em pacientes intensamente doentes com mobilidade severamente restrita. No tratamento da TVP com ou sem embolismo pulmonar, pacientes recebendo enoxaparina foram tratados também com uma dose de 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas ou uma dose de 1,5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia. Nos estudos clínicos para o tratamento de angina instável e infarto do miocárdio semelevação do segmento ST, as doses foram de 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas e no estudo clinico para tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, o regime de enoxaparina sódica foi de 30 mg por via intravenosa em bolus seguida de 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas.

As reações adversas observadas nestes estudos clínicos e reportadas na experiência pós-comercialização estão detalhadas abaixo:

As frequências estão definidas como: muito comum (≥ 1/10); comum (≥ 1/100 a < 1/10); incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100); rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muito raro (< 1/10.000) ou desconhecido (que não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis). As reações adversas observadas após comercialização são classificadas como de “frequência desconhecida”.

Hemorragias
Em estudos clínicos, hemorragias foram as reações mais comumente relatadas. Estas incluem hemorragias de grande porte, reportadas no máximo em 4,2% dos pacientes (pacientes cirúrgicos**). Alguns destes casos foram fatais.

Assim como com outros anticoagulantes, pode ocorrer hemorragia na presença de fatores de risco associados, tais como: lesões orgânicas suscetíveis a sangramento, procedimentos invasivos ou uso concomitante de medicamentos que afetam a hemostasia.

Distúrbios vasculares:
Profilaxia em pacientes cirúrgicos
Muito comum:
Hemorragia*.

Rara:
Hemorragia retroperitoneal.

Profilaxia em pacientes sob tratamento médico
Comum:
Hemorragia*.

Tratamento em pacientes com trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar
Muito comum:
Hemorragia*.

Incomum:
Hemorragia intracraniana, hemorragia retroperitoneal.

Tratamento em pacientes com angina instável e infarto do miocárdio semelevação do segmento ST
Comum:
Hemorragia*.

Rara:
Hemorragia retroperitoneal.

Tratamento em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST
Comum:
Hemorragia*.

Incomum:
Hemorragia intracraniana, hemorragia retroperitoneal.

* Como hematoma, outras equimoses além do local da injeção, ferimento com hematoma, hematúria, epistaxe e hemorragia gastrintestinal.
** Em pacientes cirúrgicos as complicações hemorrágicas foram consideradas de grande porte: (1) se a hemorragia causou um evento clínico significativo, ou (2) se acompanhado por uma diminuição da hemoglobina ≥ 2 g/dL ou transfusão de 2 ou mais unidades de produto sanguíneo. As hemorragias retroperitoneal e intracraniana foram sempre consideradas de grande porte.

Trombocitopenia e trombocitose
Distúrbios do sangue e sistema linfático:
Profilaxia em pacientes cirúrgicos
Muito comum:
Trombocitose (aumento de plaquetas > 400.000/ mm3).

Comum:
Trombocitopenia.

Profilaxia em pacientes sob tratamento médico
Incomum:
Trombocitopenia.

Tratamento em pacientes com trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar
Muito comum:
Trombocitose.

Comum:
Trombocitopenia.

Tratamento em pacientes com angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST
Incomum:

Trombocitopenia.

Tratamento em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST
Comum:
Trombocitose, trombocitopenia.

Muito rara:
Trombocitopenia imunoalérgica.

Outras reações adversas clinicamente relevantes
Estas reações estão apresentadas abaixo, qualquer que sejam as indicações, por sistema órgão classe, frequência e ordem decrescente de gravidade.

Distúrbios do sistema imune:
Comum:
Reação alérgica.

Rara:
Reação anafilática/anafilactoide (ver também experiência pós-comercialização).

Distúrbios hepatobiliares:
Muito comum:
Aumento das enzimas hepáticas, principalmente transaminases (níveis de transaminases > 3 vezes o limite superior de normalidade).

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo:
Comum:
Urticária, prurido, eritema.

Incomum:
Dermatite bolhosa.

Distúrbios gerais e condições no local da administração:
Comum:

Hematoma, dor e outras reações no local da injeção (como edema, hemorragia, hipersensibilidade, inflamação, tumoração, dor ou reação não especificada).

Incomum:

Irritação no local, necrose na pele do local de injeção.

Investigação:
Rara:
Hiperpotassemia.

Experiência pós-comercialização
As reações adversas a seguir foram identificadas durante o período após a aprovação do uso de Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento). As reações adversas são derivadas de relatos espontâneos e, portanto, a frequência é desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados).

Distúrbios do sistema imunológico
Reação anafilática/anafilactoide incluindo choque.

Distúrbios do sistema nervoso
Dor de cabeça.

Distúrbios vasculares
Foram relatados casos de hematoma espinhal (ou hematoma neuroaxial) com o uso concomitante de enoxaparina sódica e anestesia espinhal/peridural ou punção espinhal. Estas reações resultaram em graus variados de lesão neurológica, incluindo paralisia por tempo prolongado ou permanente.

Distúrbios do sangue e linfáticos
- Anemia hemorrágica.
- Casos de trombocitopenia imunoalérgica com trombose: em alguns casos, a trombose foi complicada por infarto orgânico ou isquemia de extremidade.
- Eosinofilia.
Distúrbios da pele e tecidos subcutâneos
- Vasculite cutânea, necrose cutânea geralmente ocorrendo no local da administração (estes fenômenos são geralmente precedidos por púrpura ou placas eritematosas, infiltradas e dolorosas), devendo-se interromper o tratamento com Enoxaparina Sódica (substância ativa deste medicamento).
- Nódulos no local de injeção (nódulos inflamatórios que não são inclusões císticas de enoxaparina) que desaparecem após alguns dias e não devem ser motivo para interrupção do tratamento.
- Alopecia.
Distúrbios hepatobiliares
- Lesão hepatocelular.
- Lesão colestática.
Distúrbios musculoesqueléticos e de tecido conjuntivo
Osteoporose na terapia prolongada (acima de 3 meses).

Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Interação Medicamentosa
Medicamento-medicamento
Recomenda-se a interrupção do uso de medicamentos que afetam a hemostasia antes do início do tratamento com enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento), a menos que seu uso seja estritamente indicado. Tais medicamentos incluem:

- Salicilatos sistêmicos, ácido acetilsalicílico e outros AINEs, incluindo o cetorolaco;
- Dextrana 40, ticlopidina e clopidogrel;
- Glicocorticoides sistêmicos;
- Agentes trombolíticos e anticoagulantes;
- Outros agentes antiplaquetários, incluindo os antagonistas de glicoproteína IIb/IIIa.
Em caso de indicação do uso de qualquer uma destas associações, deve-se utilizar enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento) sob cuidadoso monitoramento clínico e laboratorial quando apropriado.

Medicamento-exame laboratorial
Nas doses utilizadas na profilaxia do tromboembolismo venoso, enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento) não influencia significativamente o tempo de sangramento e os testes de coagulação sanguínea global, nem afeta a agregação plaquetária ou a ligação do fibrinogênio às plaquetas.

Pode ocorrer aumento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e do tempo de coagulação ativada (TCA) com a administração de doses mais altas. Aumentos no TTPa e TCA não estão linearmente correlacionados ao aumento da atividade antitrombótica de enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento), sendo, portanto, inadequados e inseguros para monitoramento da atividade de enoxaparina sódica (substância ativa deste medicamento).

Bulário do produto

Para pesquisar a bula do produto acesse o link abaixo:

http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/index.asp